Виды работ по педиатрии ПМ. 01 "Диагностическая деятельность" МДК 01.01 "Пропедевтика клинических дисциплин" Раздел 2 "Пропедевтика в педиатрии"

№ 1 Определение группы здоровья.


№ 2 Измерение массы тела грудного ребенка.


№ 3 Измерение массы тела детей старшего возраста.
Показания:
- оценка адекватности питания ребенка;
- оценка физического развития.
Оснащение:
- чашечные весы;
-резиновые перчатки;
-емкость с дезинфицирующим раствором, ветошь;
1. Объяснить маме/родственниками цель исследования.
2. Установить весы на ровной устойчивой поверхности. Подготовить необходимое оснащение.
3. Проверить, закрыт ли затвор весов.
4. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки обработать лоток дезинфицирующим раствором с помощью ветоши.
5. Постелить на площадку весов салфетку. Установить гири на нулевые деления. Открыть затвор. Уравновесить весы с помощью вращения противовеса ( уровень коромысла должен совпадать с контрольным пунктом).
6. Закрыть затвор.
7. Предложить и помочь ребёнку встать (без обуви) на центр площадки весов.
8. Открыть затвор. Передвинуть «килограммовую» гирю, расположенную на нижней части весов, до момента падения штанги вниз, затем сместить гирю на одно деление влево. Плавно передвинуть гирю, определяющую граммы и расположенную на верхней штанге, до положения установления равновесия.
9. Закрыть затвор и помочь ребёнку сойти с площадки весов.
10. Записать показатели массы тела ( фиксируя цифры слева от края гири). Сообщить результаты маме.
11. Убрать салфетку с весов
12. Протереть рабочую поверхность весов дезинфицирующим средством. Снять перчатки, вымыть и осушить руки.


№ 4 Измерение роста грудного ребенка.
Показания:
- оценка физического развития.
Оснащение:
- горизонтальный ростомер;
- пелёнка;
- резиновые перчатки;
- ёмкость с дезинфицирующим раствором, ветошь;
- бумага, ручка.
1. Объяснить маме/родственниками цель исследования
2. Установить горизонтальный ростомер на ровной устойчивой поверхности шкалой «к себе». Подготовить необходимое оснащение.
3. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.
4. Обработать рабочую поверхность ростомера дезинфицирующим раствором с помощью ветоши.
5. Постелить пелёнку (она не должна закрывать шкалу и мешать движению подвижной планки).
6. Уложить ребёнка на ростомер головой к подвижной планке. Выпрямить ноги малыша лёгким нажатием на колени. Придвинуть к стопам, согнутую под прямым углом, подвижную планку ростомера. По шкале определить длину тела ребёнка.
7. Убрать ребёнка с ростомера.
8. Записать результат. Сообщить результат маме
9. Убрать пелёнку с ростомера. Протереть рабочую поверхность весов дезинфицирующим средством. Снять перчатки, вымыть и осушить руки.



№ 5 Измерение роста детей старшего возраста.
Показания:
- оценка физического развития.
Оснащение:
- вертикальный (станковый) ростомер;
- резиновые перчатки;
- ёмкость с дезинфицирующим раствором, ветошь;
- бумажная салфетка одноразового применения;
1. Объяснить маме/родственниками цель исследования, получить согласие мамы
2. Подготовить необходимое оснащение. Откинуть «скамеечку» ростомера.
3. Постелить на нижнюю площадку салфетку одноразового применения.
4. Поднять подвижную планку ростомера, предварительно сняв обувь, помочь ребёнку правильно встать на площадке ростомера:
а) установить 4 точки касания: пятки, ягодицы, межлопаточная область, затылок;
б) расположить голову так, чтобы наружный угол глаза и козелок уха располагались на одной горизонтальной линии.
в) опустить подвижную планку ростомера (без надавливания) к голове ребёнка;
г) определить длину тела по нижнему краю планки (по правой шкале делений).
Примечание: в возрасте 1-3 лет в качестве площадки ростомера используют его откидную скамеечку, и отсчёт длины тела проводят по левой шкале делений.
5. Помочь ребёнку сойти с ростомера
6. Записать результат. Сообщить результат ребёнку/ маме.
7. Убрать салфетку с ростомера. Протереть рабочую поверхность весов дезинфицирующим средством. Снять перчатки, вымыть и осушить руки.

№ 6. Измерение окружности головы грудного ребенка.
Показания:
- оценка физического здоровья;
- подозрение на гидроцефалию.
Оснащение:
- сантиметровая лента;
- 70% этиловый спирт, марлевая салфетка;
1. Объяснить маме/родственниками цель исследования, получить согласие мамы
2. Обработать сантиметровую ленту с двух сторон спиртом с помощью салфетки
3. Уложить или усадить ребёнка
4. Наложить сантиметровую ленту на голову ребёнка по ориентирам:
а) сзади - затылочный бугор;
б) спереди - надбровные дуги.
Примечание: следить, чтобы палец исследователя не находился между лентой и кожей головы ребёнка.
Опустить подвижную планку ростомера(без надавливания) к голове ребёнка, определить окружности головы.
5. Записать результат. Сообщить результат ребёнку/маме.
№ 7. Измерение окружности груди грудного ребенка.


№8. Измерение окружности груди девочек пубертатного возраста.
Показания:
- оценка физического здоровья.
Оснащение:
- сантиметровая лента;
- 70% этиловый спирт;
- марлевая салфетка;
1. Объяснить маме/родственниками цель исследования, получить согласие мамы
2. Обработать сантиметровую ленту с двух сторон спиртом с помощью салфетки
3. Уложить или усадить ребёнка
4. Наложить сантиметровую ленту на грудь ребёнка по ориентирам:
а) сзади - нижние углы лопаток;
б) спереди - нижний край около сосковых кружков ( у девочек пубертатного возраста верхний край 4 ребра, над молочными железами). Определить показатели окружности головы.
5. Записать результат. Сообщить результат ребёнку/маме.

№ 9. Определение размеров и состояния большого родничка.
Определить упругость его краев (должны быть плотными, не податливыми).
Оценить положение родничка относительно костей черепа (родничок должен располагаться на уровне костей черепа, западение родничка свидетельствует об зксикозе, его напряжение, выбухание - повышении внутричерепного давления, отеке мозга).

№ 10. Определение менингеальных симптомов у детей.
У детей показателен симптом посадки («треножника»): ребёнка сажают на ровную горизонтальную поверхность с вытянутыми вперед ногами. При положительном симптоме он откидывается назад и опирается на руки или сгибает ноги. В сомнительных случаях можно согнуть голову вперед. При этом происходит сгибание ног. У детей до года наиболее демонстративен симптом Лесажа (подвешивания): ребёнка поднимают, держа за подмышки, при этом он поджимает ноги к животу и их не удаётся выпрямить. При открытом большом родничке характерно его выбухание, напряжение и прекращение пульсации.
Симптом Кернига-при пассивном сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставе в позе лежа, ее впоследствии невозможно разогнуть.
Симптом «ладьевидного» живота. В этом случае живот самостоятельно втягивается внутрь, больной контролировать это не может.
Признак Бехтерева. При легком постукивании по скуле мышца лица сокращается и у больного появляется своеобразная гримаса на лице.
Симптом Менделя, проявляющийся в резком усилении головной боли при надавливании пальцем на переднюю стенку уха.
Признак Керера. При надавливании врачом на места выхода тройничного нерва пациент тоже чувствует боль.
Симптом Германа. При менингите пассивный наклон головы у ребенка или взрослого, если он лежит на спине с выпрямленными конечностями, вызывает самовольное разгибание большого пальца ноги.
Признак Гордона. Если сжать рукой мышцы голени больного, то у него произойдет разгибание большого пальца стопы.
Признак Гийена. Для него характерно непроизвольное сгибание одной ноги в том случае, если у пациента рукой будет зажата голень другой конечности.
Симптом Лафора. Для него характерно наличие заостренных черт лица у ребенка или взрослого.
Признак Флатау. при наклоне головы у него можно обнаружить расширение зрачков.

№11. Определение эластичности кожи, оценка
- Вымыть и осушить руки, надеть перчатки
- Уложить или усадить ребёнка
-Захватить большим и указательным пальцами правой руки кожу в складку на животе сбоку от пупка.
- Разжать пальцы, наблюдая за скоростью расправления кожной складки
- Записать результаты исследования
- Вымыть и осушить руки

№ 12 определение тургора тканей, оценка.
1. Вымыть и высушить руки.
2. Уложить или усадить ребенка.
3. Захватить большим и указательным пальцами правой руки кожу и подкожно-жировую клетчатку в складку в области внутренней поверхности плеча или бедра.
4. Осторожно сдавить пальцами мягкие ткани.
5. Оценить тургор тканей по тому сопротивлению, которое ощущается при сдавливании.
6. Записать результат исследования.
7. Вымыть и высушить руки.

№ 13. Измерение толщины подкожно-жирового слоя, оценка.
У детей грудного и раннего возраста подкожно-жировой слой определяют:
• На лице в обл.щек (норма 2-2,5см)
• На животе на уровне пупка кнаружи от него (норма 1-2см)
• На туловище под ключицей и под лопаткой (1-2 см)
• На конечностях по задне-наружной поверхности плеча(1-2см) и на внутренней поверхности бедра(3-4см)
Для детей старше 5-7 лет определяют по четырем кожным складкам:
• Над бицепсом (норма 0,5-1см)
• Над трицепсом(1см)
• Над остью подвздошной кости (норма 1-2см)
• Над лопаткой горизонтальная складка(1,5 см)

№14. Определение дермографизма, оценка
Изменение окраски кожи при механическом штриховом раздражении. В зависимости от характера раздражителя и интенсивности раздражения различают Д. местный (белый или красный) и Д. рефлекторный. Белый Д. вызывается быстрым раздражением кожи тупым предметом с небольшим нажимом. Через 8-20 с вследствие спазма капилляров возникает белая полоска, которая в норме удерживается 1 -10 мин. В случае более сильного нажима (при расширении капилляров) возникает красный Д. Он наступает у детей в возрасте 2- 10 лет через 3-4 с, 10-15 лет - через 5-15 с, удерживается в среднем 20-30 мин.

№ 15. Пальпация лимфоузлов, оценка
Затылочные лимфоузлы. Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости. В норме эти узлы не пальпируются.
Заушные лимфоузлы. От основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков. В норме лимфоузлы не пальпируются.
Околоушные лимфоузлы. Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти. В норме лимфоузлы не пальпируются. Поднижнечелюстные лимфоузлы. Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области. Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно — у угла челюсти, по средине и у переднего края.
Подбородочные лимфоузлы. Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад. Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования. Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти.
Шейные лимфоузлы. Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости — к позвоночнику, а не к гортани.
Предгортанные лимфоузлы. Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки.
Подмышечные лимфоузлы. Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на 5—7 см.
Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках. Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключично-акромиального сочленения.

№ 16. Осмотр и пальпация костей черепа.
Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. Можно выявить краниотабес - патологическое размягчение теменных и затылочной костей; определить состояние и размеры большого родничка (измерение производят между средними точками противостоящих краёв).
При осмотре головы оценивают следующие параметры:
1.Форма черепа. обычно округлая. Вытянутый, продолговатый череп называют башенным. У новорождённых деформация черепа в виде черепицеобразного расположения костей черепа относительно друг друга может быть следствием прохождения головки ребёнка через родовые пути. При увеличении лобных бугров, обусловленном гиперплазией остеоидной ткани (например, при рахите), формируется "олимпийский лоб", при одновременном увеличении теменных бугров голова при взгляде сверху имеет квадратную форму. Нередко выявляют уплощение и скошенность затылочной кости.
2.Симметричность (в норме череп симметричный). У новорождённого может быть асимметричное выбухание и тестоватой консистенции припухлость над одной или несколькими костями черепа - родовая опухоль; плотная ограниченная припухлость может быть обусловлена кефалогематомой.
3.Размеры головы. Уменьшение размеров головы носит название микроцефалии, увеличение - макроцефалии.
4.Состояние верхней и нижней челюстей, количество и состояние зубов, особенности прикуса. Молочный прикус в норме ортогнатический, постоянный прикус - ортогнатический или прямой.

№ 17. Осмотр и пальпация грудной клетки
При осмотре грудной клетки оценивают следующие параметры:
1.Форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность. Возможны следующие виды деформации грудной клетки: килевидная ("куриная грудь") с выбуханием грудины, воронкообразная ("грудь сапожника") с западением грудины. Также отмечают наличие харрисцровой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы) и др.
2.Эпигастральный угол позволяет определить конституциональный тип: нормостенический (угол примерно равен 90°), гиперстенический (угол тупой), астенический (угол острый).

№ 18. Проведение эндотелиальных проб.

ПРОБА ВАЛЬДМАНА (баночная эндотелиальная проба).
Метод распознавания продуктивной формы эндотелиоза. Предложена В. А. Вальдманом и заключается в раздражении кожных капилляров медицинской банкой с последующим определением в мазке крови нарастания числа моноцитов.

После определения лейкоцитарной формулы на кожу (обычно ниже ключицы) ставят на 20 мин. медицинскую банку. После ее снятия берут второй мазок крови, с места "баночного" геморрагического пятна (из первой же капли).

В случае эндотелиоза процент моноцитарных элементов во втором мазке крови оказывается в 2-5 раз большим, чем в первом (например, 4 и 30, 7 и 20, 8 и 16). Проба бывает резко положительной, положительной, слабо положительной и отрицательной. Признак эндотелиоза (положительная Вальдмана проба) выражен особенно при эндокардитах, часто - при тонзиллитах, всегда - при сыпном тифе, сифилитическом аортите. После затухания инфекции пли удаления сенсибилизирующих организм очагов (например, в зеве, во рту) Вальдмана проба постепенно становится отрицательной. Отрицательна проба при брюшном тифе, дизентерии, колитах, гастритах, туберкулезе и др. Пробу следует проводить повторно. У детей Вальдмана проба бывает слабо выражена, т. к. у них превалирует экссудативная форма эндотелиоза.

№19. Выявление признаков сколиоза.
поставить ребенка спиной к себе, попросить занять удобную для него, расслабленную позу.
1.одно плечо выше другого;
2.одна рука сильнее прижата к телу;
3.лопатки находятся не на одном уровне и выпирают не на одинаковое расстояние.

№ 20. Выявление нарушения осанки.
Признаки:
• Наличие разницы в длине ног;
• Усеченный вид треугольника в области талии с одной стороны;
• Кривая спина первые признаки появления горба;
• Голова, расположенная набок;
• Наличие разности в высоте плеч;
• Жалобы на боль в области спины, грудной клетки;
• Болезненные симптомы в ногах и стопах при ходьбе;
• Проявление асимметрии отдельных парных органов;
• Проявление сутулости при сидении за столом;
• Высокая подверженность инфекционным заболеваниям;
• Любой тип искривления позвоночника.

№ 21 Исследования тонуса и силы мышц


№ 22 Определение типа дыхания, подсчет ЧДД, оценка


№ 23 Сравнительная перкуссия легких


№ 24 Проведение аускультации легких


№ 25 Определение и оценка верхушечного толчка сердца
Пальпация верхушечного толчка: пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом
межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском.
Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.

Оценка верхушечного толчка:
Сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.

№ 26 Определение границ, относительной сердечной тупости


№ 27 Проведение аускультации сердца


№ 28 Подсчет ЧСС, оценка


№ 29 Измерение АД у детей, оценка


№ 30 Определение отеков и свободной жидкости в брюшной полости
При положении больного на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. При наличии жидкости в центре живота будет определять тимпанический перкуторный звук, в боковых отделах — тупой. При повороте на бок жидкость смещается в одну сторону и на противоположной определяется тимпанический звук. В вертикальном положении больного (стоя) перкуссия производится сверху вниз по средней линии; при наличии жидкости внизу живота определяется тупой звук. Большие количества жидкости могут быть обнаружены с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с противоположной стороны. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома "волны". Для того чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по брюшной стенке, рекомендуется помощнику надавить ребром кисти на середину живота, что ликвидирует передачу волны по стенке.

№ 31 Осмотр полости рта у детей
1. Осмотр слизистой оболочки полости рта:
• слизистая оболочка губ, щек, неба;
• состояние выводных протоков слюнных желез, качество отделяемого;
• слизистая оболочка спинки языка.
2. Исследование архитектоники преддверия полости рта:
• глубина преддверия полости рта; • уздечки губ;
• боковые щечные тяжи;
• уздечка языка.
3. Оценка состояния периодонта.
4. Оценка состояния прикуса.
5. Оценка состояния зубов.

№ 32 Проведение поверхностной и глубокой пальпации живота, оценка


№ 33 Проведение пальпации печени, оценка


№ 34 Определение желчнопузырных симптомов
Керра. Человек лежит на спине. Врач просит его сделать глубокий вдох и надавливает пальцем на зону проекции желчного пузыря.
Образцова-Мерфи. Пациент сидит. Доктор стоит за его спиной, надавливает на точку проекции желчного резервуара и просит сделать вдох «животом».
Василенко. Пациент делает выдох, а врач легко поколачивает кончиками пальцев по зоне правой реберной дуги.
Ортнера-Грекова (характерен для хронического холецистита). Доктор несколько раз легко ударяет ребром ладони по точке проекции желчного пузыря, в результате пациент чувствует болезненность. Затем врач повторяет свои действия с левой стороны, но боль не ощущается.
Мюсси-Георгиевского. Доктор с двух сторон одновременно надавливает кончиками пальцев на промежутки между ножками кивательных мышц над медиальными концами ключиц. Пациент ощущает боль только справа, она иррадиирует вниз.
Боаса. Врач надавливает на двенадцатое ребро справа.
Губергрица-Пекарского. Доктор пальпирует нижнюю часть мечевидного отростка грудины (кости, к которой крепятся ребра).

№ 35 Проведение пальпации селезенки, оценка
Пальпация селезенки проводится для оценки ее формы, консистенции, состояния поверхности, подвижности и болезненности. Исследование проводят в положении больного на спине и правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. На вдохе больного селезенка, если она увеличена, выходит из-под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме селезенка не пальпируется, поскольку ее передний край не доходит на 3-4 см до края реберной дуги. При ее увеличении, как минимум в 1,5-2 раза, пальпация удается.

№ 36 Проведение пальпации щитовидной железы, оценка


№ 37 Оценка физического развития детей
• Соматометрические – длина тела, рост, вес, окружность, грудной клетки….
• Соматоскопические - состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, степень развития подкожно-жировой клетчатки, состояние опорно двигательного аппарата, степень полового созревания.
• Физиометрия – жизненная емкость легких, мышечная сила, частота пульса, величина АД.
• Состояние здоровья

№ 38 Сбор мочи на общий анализ, оценка
Сбор мочи на общий анализ проводится сразу после пробуждения. Последнее испражнение должно быть не позже 2-3 часов ночи. Это обусловлено тем фактом, что именно с утра моча самая концентрированная, что дает возможность получить достоверные результаты.
Перед сбором материала на исследование необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. Это позволит не допустить попадания сторонней микрофлоры в порцию мочи. При этом нельзя использовать антисептические средства или антибактериальное мыло во избежание искажения результатов. Для женщин обязательным является проведение процедуры в направлении от уретры до заднего прохода, а не наоборот.

№ 39 Сбор мочи по № 39 Сбор мочи по Нечипоренко, оценка
После гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают 5–10 мл из средней порции мочи;

№ 40 Сбор мочи по № 39 Сбор мочи по Зимницкому, оценка
Пациент должен в 6 ч утра помочиться в унитаз, после этого последовательно собирать мочу в пронумерованные ёмкости, меняя их каждые 3 ч; если мочи в течение 3 ч не оказывается, ёмкость остаётся пустой; все восемь ёмкостей должны быть промаркированы с указанием номера порции и времени сбора мочи: № 1 – 6.00–9.00; № 2 – 9.00–12.00; № 3 – 12.00–15.00;
№ 4 – 15.00–18.00; № 5 – 18.00–21.00; № 6 – 21.00–24.00;
№7 – 24.00–3.00; № 8 – 3.00–6.00;

№ 41 Оценка ОАК у детей различного возраста


№ 42 Оформление медицинской документации
№ 43 Оформление записей по результатам объективного обследования
№ 44 Оформление температурного листа
№ 45 Оценка общего состояния, самочувствия