Дипломная работа на тему: "Хронический панкреатит"

Министерство здравоохранения Ростовской области

Государственное бюджетное профессиональное 

образовательное учреждение Ростовской области

«Ростовский базовый медицинский колледж»

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Специальность 31. 02. 01 «Лечебное дело»

код, наименование

ПМ 02 «Лечебная деятельность»»

наименование

Работу выполнил:Крикунов 

Виктор 

Павлович

 Руководитель:Чирков 

Сергей

Борисович

Ростов - на - Дону

2019

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………. 3

1. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРА В ОБЛАСТИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТИТА ……………….... 5
   1. Определение и причины развития панкреатита……………….. 5
   2. Хронический панкреатит………………………………………... 7
   3. Механизм развития хронического панкреатита……………….. 8
   4. Классификация хронического панкреатита…………………… 10
   5. Характеристика основных форм хронического панкреатита…12 
   6. Диагностика панкреатита………………………………………. 14
   7. Деятельность фельдшера в сферах лечения и профилактики хронического панкреатита……………………………………… 17
   8. Особенности индивидуальных профилактических бесед с пациентами, страдающими хроническим панкреатитом……... 21
   9. Выводы…………………………………………………………… 22
2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ……………………… 23
   1. Цель, задачи, база и методы исследования …………………… 23
   2. Контролируемость симптомов панкреатита с информированностью пациентов об их заболевании……………………………...…… 24
   3. Контролируемость симптомов хронического панкреатита с профилактической самодиагностикой признаков болезни....… 27
   4. Выводы……………………………………………………………. 31

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………... 33

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ………………………….…… 35

ПРИЛОЖЕНИЯ.................................................................................................... 37

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время одной из главных медицинских проблем является повышение уровня развития заболеваний поджелудочной железы, таких как острые и хронические панкреатиты, муковисцидоз, диабет, рак.

Тема дипломной работы актуальна, так как по статистике каждый десятый взрослый житель крупных городов России страдает от хронического панкреатита. Среди неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит уступает лишь аппендициту и острому холециститу. Наиболее часто заболевание наблюдают у лиц зрелого возраста. Также отмечено, что женщины болеют панкреатитом в 2 раза чаше, чем мужчины. Болезнь нередко наблюдается у беременных женщин и в послеродовой период.

Болезнь является очень «хитрой», поскольку не имеет специфических симптомов, глядя на которые можно с уверенностью сказать, мол «да, это точно панкреатит». Диагностировать острую форму заболевания довольно трудно: клиническая картина иногда напоминает симптомы других заболеваний, даже инфаркта миокарда. Еще одна трудность – при хирургическом вмешательстве затруднен оперативный доступ к поджелудочной железе из-за ее анатомического расположения. 

Цель исследования: выявить связь контролируемости симптомов хронического панкреатита с информированностью пациентов о заболевании и профилактической самодиагностикой его признаков. 

Объект исследования: хронический панкреатит.

Предмет исследования: диагностика и профилактика хронического панкреатита.

Задачи исследования: 

1) Изучить литературные источники, описывающие проблему исследования

2) Выявить связь контролируемости симптомов хронического панкреатита с информированностью пациентов об их заболевании; 

3) Выявить связь контролируемости симптомов хронического панкреатита с профилактической самодиагностикой признаков болезни.

Панкреатит — это воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе. По статистике каждый год растет число людей, страдающих панкреатитом. Симптомы и лечение этого недуга напрямую зависят от остроты воспалительного процесса, степени выраженности поражения поджелудочной железы. Основными жертвами панкреатита чаще всего становятся люди, склонные к перееданию, любители жирной пищи, алкоголя.

Чаще всего, у человека, страдающего панкреатитом, существует несколько факторов, способствовавших его развитию, которые стоит установить и по возможности устранить. 98% всех случаев появления острого панкреатита связаны либо со злоупотреблением алкоголя, либо с желчнокаменной болезнью [11].

В период острого панкреатита, симптомы развиваются как при сильном отравлении. Ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, задерживаются в ней или ее протоках, и начинают разрушать саму железу, а попадая в кровь вызывают симптомы общей интоксикации:

• Боль. Это самый выраженный симптом, боль при панкреатите обычно очень интенсивная, постоянная, характер болевых ощущений описывается больными как режущий, тупой. При несвоевременном оказании медицинской помощи и снятию боли у пациента может произойти болевой шок. Локализуется боль под ложечкой, подреберье либо справа, либо слева, в зависимости от места поражения железы, в случае, когда воспаляется весь орган, то боль носит опоясывающий характер.
• Высокая температура, низкое или наоборот высокое давление. При стремительном развитии воспалительного процесса, самочувствие пациента быстро ухудшается, может подняться температура до высоких цифр, а также снизиться или подняться артериальное давление.
• Цвет лица. При панкреатите у больного заостряются черты лица, сначала становится бледными кожные покровы, постепенно цвет лица приобретает серо-землистый оттенок.
• Икота, тошнота. Также панкреатиту свойственны такие симптомы, как сухость во рту, икота, отрыжка и тошнота.
• Рвота. Приступы рвоты с желчью не приносят больному облегчения. Поэтому при начале острого периода ни о каком приеме пищи речи не идет, голодание в случае острого панкреатита является главным условием успешного дальнейшего лечения.
• Диарея или запор. Стул при остром панкреатите чаще всего пенистый, частый со зловонным запахом, с частицами не переваренной пищи. Рвота может быть и съеденной пищей (когда рвет желудочным содержимым в начале приступа), затем появляется желчь из 12 перстной кишки. Однако, бывают и наоборот запоры, вздутие, затвердение мышц живота, что может быть самым первым сигналом начинающегося острого приступа панкреатита [10].
• Одышка. Одышка обусловлена также потерей электролитов при рвоте. Больного беспокоит постоянная одышка, липкий пот, появляется обильный желтый налет на языке.
• Вздутие живота. Желудок и кишечник во время приступа не сокращаются, поэтому при осмотре врач определяет сильное вздутие живота, при пальпации не определяется напряжение мышц живота.
• Синюшность кожи. Вокруг пупка или на пояснице могут появится синюшные пятна, придающие кожным покровам мраморный оттенок, в области паха цвет кожи может приобретать сине-зеленый оттенок. Это объясняется тем, что из воспаленной железы кровь может проникать под кожу живота.
• Желтушность склер, кожи. При склерозирующей форме панкреатита может возникнуть механическая желтуха, которая появляется вследствие сдавливания части общего желчного протока уплотненной тканью железы [10]. При таких симптомах панкреатита у человека с каждой минутой состояние ухудшается, медлить в таки случаях нельзя и следует как можно скорее вызвать «скорую помощь».

Хронический панкреатит является довольно распространенным заболеванием, которое проявляется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание её, местами исчезновение ацинусов, разрастание соединительной ткани с появлением рубцов, а также стриктура (сужение) протока, формирование конкрементов (камней) в нём или в ткани железы [9]. Он может протекать с минимальными клиническими проявлениями или под маской других болезней органов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия желчных путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Вследствие этого установить истинную частоту данного заболевания не представляется возможным.

Основная функция клеток ПЖ: 

1) синтез предшественников пищеварительных ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, прокарбоксипептидазы А и В, фосфолипазы А2); 

2) сохранение их в неактивном виде (проферментов) в секреторных гранулах и высвобождение (посредством экзоцитоза) в межклеточное пространство; 

3) прохождение проферментов в составе сока поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Основной механизм защиты от протеолиза состоит в синтезе и перемещении неактивных форм ферментов внутриклеточно и ингибировании протеаз a1-антитрипсинами и a2-макроглобулинами, которые содержатся в межклеточном пространстве и в системном кровотоке.

Основные ферменты ПЖ. Трипсиноген, основной пищеварительный профермент, содержится в составе сока ПЖ в двух изоформах — трипсиноген-1 и трипсиноген-2, соотношение которых у здоровых людей составляет 4:1 соответственно. В просвете ДПК происходит конверсия трипсиногена в трипсин под действием энтерокиназы, в ходе которой трипсиноген теряет концевой пептид — трипсин активный пептид (ТАП). Трипсин — ключевой фермент, под действием которого быстро активируются все остальные проферменты, включая и трипсиноген [8].

Ведущий механизм патогенеза ХП — задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов (табл. 1), в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих постепенный аутолиз паренхимы железы. Подобная активация ферментов возможна лишь при условии нарушения целого ряда защитных механизмов, предохраняющих в норме поджелудочную железу от самопереваривания. Конкретные механизмы активации ферментов при тех или иных этиологических факторах отличаются друг от друга.

Таблица 1

Ферменты поджелудочной железы

Прием алкоголя стимулирует секрецию секретина, вызывающего усиление панкреатической секреции с одновременным повышением внутрипротокового давления. После приема алкоголя развивается преходящий отек стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, что в еще большей степени повышает внутрипротоковое давление. Если одновременно принимается пища с большим содержанием жира, то вследствие усиления секреции панкреозимина концентрация ферментов в секрете ПЖ резко возрастает [13].

При заболеваниях желчных путей возникает рефлюкс желчи в проток ПЖ, вследствие чего происходит «внутрипротоковая» активация ферментов. Рефлюкс может сочетаться с повышением внутрипротокового давления вследствие патологии сфинктера Одди. Сама по себе внутрипротоковая гипертензия повреждает клетки ПЖ, что облегчает процесс самопереваривания.

При заболеваниях, сопровождающихся недостаточной выработкой секретина, давление внутри протоков повышается вследствие замедленного оттока секрета, что также приводит к всасыванию жидкой части секрета и повышению концентрации белковых веществ в секрете. В свою очередь это приводит к преципитации (выпадения в осадок) этого белка и образованию белковых пробок, частично или полностью обтурирующих протоки.

При атеросклерозе мезентериальных сосудов (брыжеечной артерии) и нарушении кровоснабжения железы, а также при белковом голодании основным патогенетическим механизмом оказываются процессы нарушения метаболизма ацинусов, развитие атрофии и последующее разрастание соединительной ткани.

Ограниченное воспаление в ПЖ — это начальный физиологический защитный ответ, потеря контроля над которым приводит к поликлональной активации клеток иммунной системы и выбросу медиаторов воспаления, что в свою очередь сопровождается развитием полиорганной дисфункции в виде легочной, почечной, печеночной недостаточности, шока.

Таким образом, развитие осложненных форм панкреатита начинается от локального некроза и воспаления ПЖ с последующим формированием псевдокист и абсцессов.

Выделяют:

• Токсико-метаболический хронический панкреатит
• Идиопатический хронический панкреатит
• Наследственный хронический панкреатит
• Аутоиммунный хронический панкреатит
• Рецидивирующий хронический панкреатит
• Обструктивный хронический панкреатит
• Первичная форма хронического панкреатита
• Вторичная форма хронического панкреатита

Классификация хронического панкреатита по М.И. Кузину

1. Первичный

• Алкогольный
• На почве нарушения питания
• Лекарственный панкреатит
• На почве обменных нарушений
• Неустановленной этиологии

1. Посттравматический

• На почве открытой травмы поджелудочной железы
• На почве тупой травмы
• После интраоперационных повреждений
• На почве ЭРПХГ

1. Вторичный

• Холангиогенный, в том числе:
• лимфогенный холецистопанкреатит, на почве холедохолитиаза, при папиллостенозе.
• При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе: при первичном и вторичном дуоденостазе, при дуоденальных дивертикулах, при язвенной болезни, при хроническом колите
• При окклюзии ветвей брюшной аорты
• При эндокринопатиях
• На почве других этиологических факторов

Самая последняя классификация хронического панкреатита - M-ANNHEIM (2007), созданная немецкими панкреатологами. Эта классификация учитывает множество факторов риска хронического панкреатита и позволяет разделить пациентов на категории согласно этиологии, клинической стадии и тяжести хронического панкреатита [1].

Интерстициальный (отечный, подострый). По выраженности клинических симптомов приближается к острому, но длится более 6 месяцев. Кроме выраженных болей, нередко имеется тошнота и рвота. У 80-90% повышается активность амилазы. При УЗИ и КТ определяется умеренное увеличение размеров ПЖ и неоднородность ее структуры. Нередко обнаруживаются изменения окружающей ПЖ клетчатки, связанные с воспалительной инфильтрацией. У 10% изменений на КТ и УЗИ не обнаруживают. Осложнения — у 30-40%.

Паренхиматозный (рецидивирующий) ХП. Частые обострения, иногда несколько раз в год. Клиника менее выражена, чем при интерстициальном ХП, повышение амилазы реже (у 75-80% больных) и не столь значительно. УЗИ и КТ: контуры и размеры ПЖ мало изменены, структура ее относительно однородна, равномерно и умеренно уплотнена. Этот наиболее частый (более чем у 50% больных) клинический вариант ХП [2]. Он сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию осложнений. При прекращении влияния этиотропных факторов, в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП. Диспепсический и, особенно, болевой синдромы значительно выражены и стабильны, относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче не соответствует выраженности этих синдромов. УЗИ и КТ: ПЖ не увеличена, а у части больных уменьшена. Теряет характерную конфигурацию, диффузное или локальное уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров. Визуализируется расширенный проток ПЖ. Фиброзно-склеротический вариант встречается — у 15% стационарных больных ХП. Частые (почти у 50% больных) осложнения. Течение заболевания упорное.

Кистозный хронический панкреатит. При УЗИ и КТ увеличение ПЖ, неровность ее контуров с кистами, заполненных жидкостью. Крупные протоки ПЖ расширены. Этот вариант встречается у 6-10 % стационарных больных ХП. Часто (почти у 60%) развиваются осложнения. Клинические особенности: выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самые выраженные из всех вариантов ХП гиперамилаземию и гиперамилазурию. Пальпируется болезненная или чувствительная ПЖ. В период ремиссии гиперамилаземия и болевой синдром отсутствуют [2].

Гиперпластический (псевдотуморозный) ХП. Выраженный болевой синдром, уменьшение массы тела, пальпаторно неравномерное локальное увеличение позволяют заподозрить карциному железы. При УЗИ и КТ — выраженное увеличение ПЖ (обычно головки). Контуры ее в этой зоне неровные и нечеткие. Структура пораженного отдела пестрая: очаги пониженной плотности с мелкими псевдокистами вкраплены в зоны значительного уплотнения ткани железы. Расширение и концентрическое сужение крупного протока подтверждаются при ЭРХПГ. Встречается у 4-6% стационарных больных ХП. Протекает тяжело. У 70% больных развиваются осложнения. 

В течении ХП можно выделить следующие этапы:

1. Начальный этап – в среднем 1-5 лет. Наиболее частое проявление болезни – боль.
2. Развернутая картина болезни – 5-10 лет. Основные проявления – боль, признаки внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ (гипергликемия и опасная, особенно для людей некоторых профессий гипогликемия).
3. Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений. У 2/3 – стихание на фоне алкогольной абстиненции, санации желчных путей, диеты; у 1/3 – осложнения.

Осложнения – подпеченочная желтуха, эрозивные эзофагиты и гастродуоденальные язвы, хроническая дуоденальная непроходимость (изменения связки Трейца и головки ПЖ), абдоминальный ишемический синдром (сдавление чревного ствола перипанкреатическим воспалительным инфильтратом), карцинома, хотя прямую связь проследить трудно [6].

При осмотре больного наряду с похуданием, трофическими изменениями кожи и слизистых (сухость, шелушение, глоссит, стоматит) можно заметить ярко-красные пятна на коже груди, живота, спины, правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина - «красных капелек», могут быть и при сердечно-сосудистых заболеваниях). Иногда наблюдается желтушность, обусловленная сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, либо сопутствующей патологией печени. При пальпации живота выявляется вздутие и болезненность в эпигастральной области и левом подреберье [9]. При поражении головки железы локальная пальпаторная болезненность определяется в так называемой панкреатической точке Дежардена, либо в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара. Нередко выявляется симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу). Иногда удается пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу. Некоторое диагностическое значение может иметь систолический шум, выслушиваемый в эпигастральной области при полном вдохе, возникающий вследствие сдавления брюшной аорты увеличенной и уплотненной железой [12].

Инструментальные методы исследования:

1. Обзорный рентгеновский снимок – у 30% больных в поздней стадии болезни видны кальцификаты.
2. УЗИ – оценка размеров железы, имеет значение неровность контуров, увеличение плотности, позволяет выявить псевдокисты, кальцификаты, опухоли, определить диаметр вирсунгова протока. Важна динамика УЗИ-картины ПЖ для оценки эффективности лечения и осложнений. Под контролем УЗИ можно выполнить пункцию поджелудочной железы. Эндоскопическая УЗИ – более информативный метод диагностики, выявляет изменения железы у 80-85 % больных. 
3. Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография (ЭРХПГ) – «золотой стандарт» диагностики, выявляет деформацию вирсунгова протока, его стриктуры (сужение), одновременно оценивается состояние билиарной системы. Во время этой процедуры можно провести эндоскопическую баллонную дилатацию вирсунгова протока, установить стент. Для профилактики возможных осложнений перед проведением ЭРХПГ (острый панкреатит, инфекция) назначают антибиотики, антипротеазы (контрикал) [12].

Рис. 1 Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография

4. КТ позволяет выявить очаги обызвествления, некроза, кисты, оценить состояние протоков. Это дорогостоящее исследование, в неосложненных случаях достаточно УЗИ, но в 5-15 % проведение КТ необходимо, так как существенно превосходит УЗИ по информативности.

5. МРТ – в выявлении кальцификатов уступает УЗИ, но лучше выявляет фиброз.

6. Ангиография применяется для дифференциальной диагностики с опухолью поджелудочной железы.

7. Пункция железы – также необходима для диагностики опухоли.

Лабораторные методы исследования

1. Показатели воспаления в клиническом и биохимическом анализах крови. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ находят примерно у 1/4 больных. Лейкоцитоз более 11 тыс. и СОЭ более 30 мм/час – признак тяжелого течения. Возможно умеренное повышение активности трансаминаз, увеличение общей активности Лактатдегидрогеназаы (ЛДГ) и ее третьей фракции [12].

2. Сывороточная амилаза и диастаза мочи 

3. Гипергликемия и нарушение толерантности к углеводам встречаются у 30% больных. В последние годы все шире используется в клинике определение уровня иммунореактивного инсулина и С-пептида (инсулинсвязывающий пептид).

4. Прямое исследование панкреатической секреции – секретин-панкреозиминовый тест — сложный инвазивный тест, используется, в основном, для научных целей.

5. Копрограмма – легко проводимый и практически важный метод выявления недостаточности функции железы. Одним из ранних признаков является стеаторея (капли нейтрального жира в кале), а повышенное количество мышечных волокон (креаторея) появляется позже. 

6. Исследование активности эластазы 1 в кале. Фермент сохраняет свои свойства, проходя по кишечнику, причем на ее активность не влияет прием ферментов. 

8. ПАБА-тест – косвенный метод определения панкреатической секреции по продуктам метаболизма пептида парааминобензойной кислоты.

Лечение хронического панкреатита предусматривает проведение следующих терапевтических мероприятий:

1. Диета – не усиливающая функцию железы (вариант стола № 5 – 5п).

2. Купирование болевого синдрома, воспалительного процесса и интоксикации, предупреждение осложнений.

3. Коррекция экзо- и эндокринной недостаточности.

Приемы пищи частые и небольшие по объему. Ограничение жира до 30-40 г. при экзокринной недостаточности. Больные лучше переносят растительные жиры. Белок 80-120 г, углеводы 300-400 г, в основном, за счет высокомолекулярных полисахаридов.

При тяжелом обострении заболевания лечение проводят как при Остром панкреатите – голод (при необходимости парентеральное питание), дегазированная щелочная минеральная вода каждые 2 часа, удаление желудочного содержимого через зонд, Н2 – блокаторы или ингибиторы протоновой помпы (ИПП) парентерально. Для дезинтоксикации используют инфузии гемодеза, реополиглюкина, альбумина, глюкозы, физиолгогического раствора. Назначаются анальгетики, вплоть до наркотических, исключая морфий, вызывающий спазм сфинктера Одди. Для подавления панкреатической и желудочной секреции назначают сандостатин (октреотид) — аналог соматостатина. При подозрении на развитие бактериального воспаления используют антибиотики. Для уменьшения отека железы применяют фуросемид, маннитол. Продолжается назначение антипротеаз (контрикал, гордокс, трасилол), хотя предпочтение отдается сандостатину. Проводится коррекция водно-солевого баланса [5].

При менее тяжелом течении заболевания в первые 3-4 дня также назначается голод, затем описанная выше диета. Терапия включает холино- и спазмолитики, антисекреторные препараты (прежде всего ИПП), антациды, при необходимости анальгетики. Назначаются большие дозы ферментных препаратов, вызывающие торможение секреции поджелудочной железы по механизму обратной связи. Иногда применяют антипротеазы. Ферментные препараты не должны содержать желчных кислот — это таблетированые формы (мезим-форте, панкреатин), предпочтительнее применение микокапсулированны форм (креон). Иногда нужны антибиотики – полусинтетические пенициллины, ципрофлоксацин, цефалоспорины.

В дальнейшем после стихания острых явлений продолжается лечение диетой, состав которой (прежде всего содержание жира) корригируется в зависимости от степени панкреатической недостаточности. Больной принимает ферментные препараты (доза зависит от выраженности экзокринной недостаточности), применяют антисекреторные средства, витамины [5]. Проводится коррекция моторных нарушений кишечника и в билиарной сфере – прокинетики, дюспаталин и др., лечение микробной контаминации кишечника.

В некоторых случаях может возникнуть необходимость в хирургичском лечении. Показания к нему – неустранимая боль, требующая применения наркотиков, развитие абсцесса, псевдокисты, обструкция желчных ходов, 12-п. кишки, толстой кишки, окклюзия селезеночной вены и кровотечение из варикозных вен, подозрение на рак. Виды операций – эндоскопическая папиллосфинктеротомия, баллонная дилатация и установка стентов, продольная панкреатоеюностомия, резекция хвостовой части или головки ПЖ и др.

Перспективными направлениями в лечении ХП представляются:

— подавление активности макрофагов, имеющих отношение к интенсивности фиброгенеза железы;

— блокада цитокиновых рецепторов;

— использование антител к цитокиновым рецепторам;

— использование противовоспалительных цитокинов.

Профилактика заключается в соблюдении т.н. «вторичной профилактики» [12], она включает в себя:

• Полное исключение алкоголя.
• Пожизненное соблюдение диетических рекомендаций.
• Исключение лекарств, повреждающих поджелудочную железу.
• Своевременное лечение хронических инфекций таких, как гайморит, кариес, холецистит и других.
• Вне обострения болезни показан прием негазированных минеральных вод.
• Периодическом санаторно-курортном лечении (Железноводск, Ессентуки, Феодосия, Моршин и др.),
• Курсах приема желчегонных препаратов по 25-35 дней не менее 2 раз в год,

1. Физический и психический покой. Это особенно важно при болевой форме заболевания, какая бы степень активности патологического процесса ни была. У этой категории пациентов постоянные, тем более сильные боли способствуют возникновению раздражительности, психической неустойчивости, быстрой смене настроения, что следует учитывать и рассматривать как проявление болезненного состояния при уходе за больным. На больного неблагоприятно влияют шум в помещении, где он находится, суета и излишняя опека окружающих людей, многочисленные посещения сослуживцев, друзей и родственников, другие ситуации, не обеспечивающие покоя [3]. В этих условиях чувствительное восприятие болей существенно повышается, становится особенно мучительным, плохо переносимым.

2. Постельный режим. В горизонтальном положении больного хроническим панкреатитом кровообращение поджелудочной железы улучшается, создаются благоприятные условия для хорошего оттока панкреатического секрета, устраняется спазм протоков поджелудочной железы. Преимущественно постельный режим следует соблюдать на протяжении всего времени сохранения болей в животе и выраженных расстройств пищеварения. Расширение режима двигательной активности должно осуществляться постепенно за счет повышения нагрузок лечебной физической культуры. Занятия утренней гигиенической гимнастикой по рекомендации лечащего врача должны дополняться индивидуальной программой лечебной гимнастики.

3. Комплекс лечебных мероприятий по поводу сопутствующих заболеваний внутренних органов: желчевыделительной системы, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника, почек, сердечнососудистой системы и др.- слепые зондирования желчевыделительной системы (тюбажи), грелки, парафиновые аппликации, очистительные и лечебные клизмы, микроклизмы, ванны и другие методы [3].

4. Медикаментозное лечение. Перечень предписываемых лекарственных средств, их дозировка и особенности приема не могут быть одинаковыми у больных с похожими между собой состояниями и клиническими формами хронического панкреатита [12].

5. Внутреннее применение бутылочных минеральных вод в домашних условиях. Больным хроническим панкреатитом рекомендуются маломинеральные воды при температуре 37-42 °С (по 100 мл 2-3 раза в день за 30--90 мин до еды в зависимости от характера желудочной секреции). При выраженной недостаточности секреторной функции целесообразно назначать теплые воды средней минерализации за 15-20 мин до еды. Степень стимулирующего влияния на активность панкреатических ферментов зависит от химического состава минеральной воды. Наиболее эффективны хлоридно-гидро-карбонатно-сульфатно-натриево-кальциевые воды (типа «Нарзан») малой и средней минерализации, а также радоновые воды.

Высокоминерализованные, холодные воды не показаны, так как они могут вызвать спазм панкреатических протоков, усилить моторную деятельность кишечника и спровоцировать обострение заболевания.

1.8. Особенности индивидуальных профилактических бесед с пациентами, страдающими хроническим панкреатитом

Учитывая опыт профилактических бесед в терапевтическом отделении МБУЗ ЦРБ города Азова, полагаю, что общение с пациентом должно происходить в форме диалога, а не монолога.

Медработнику следует внимательно выслушать пациента, даже если он желает выговориться, ненавязчиво направляя беседу по установленному плану. Из профилактических бесед, «все пациенты должны получить ключевую информацию, навыки и умения, но большая часть обучения должна быть индивидуализирована и проводиться поэтапно»

Основные компоненты беседы:

1. акцент на сотрудничестве между врачом и пациентом, что необходимо для формирования комплайенса – скрупулёзного соблюдения рекомендаций медработника; 

2. признание факта необходимости не прерывать процесс сотрудничества между медработником и пациентом; 

3. доскональный обмен информацией; 

4. обсуждение предполагаемых результатов диагностики, профилактики и лечения, а также страхов и опасений пациента;

5. информирование пациента о различиях в средствах поддерживающей терапии, о возможных побочных эффектах лекарств;

6. обучение пациента правильной самодиагностике; 

7. информирование о признаках угрозы панкреатита и действиях, которые при этом должен предпринять пациент; 

1.9. Выводы 

Подводя итоги первой главы дипломной работы, можно сделать следующие выводы:

1) Хронический панкреатит - проявляется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание её, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также сужение протока, формирование конкрементов в нём или в ткани железы. сопровождающийся, рвотой с желчью приносящей облегчения, пенистым зловонный стул с частиками непереваренной пищи или же запор с затвердением мышц живота, синюшными пятнами на поясе или вокруг пупка, желтушность склер и кожи.

2) Чтобы снизить риск возникновения заболевания в анамнезе или при наличии страдающих хроническим панкреатитом родственников, следует исключить факторы, которые могут возобновить процесс. Чтобы уменьшить риск появления панкреатита, нужно снизить потребления жиров, клетчатки, соли и естественно запрещен обильный прием (переедания) даже разращённых блюд, также противопоказаны какао, кофе, напитки с газом и алкоголь.

3) Чтобы заблаговременно предупредить обострения нужно соблюдать пожизненную диету и организовать благоприятную среду вокруг больного хроническим панкреатитом человека, то есть соблюдать вторичную профилактику.

Исследовательская часть дипломной работы была выполнена на базе терапевтического отделения МБУЗ ЦРБ города Азова.

Цель исследования: выявить связь контролируемости симптомов панкреатита с информированностью пациентов о заболевании и профилактической самодиагностикой его признаков. 

Задачи исследования:

1.Установить связь контролируемости симптомов хронического панкреатита

2.Проверить информированность пациентов о своем заболевании

3.Провести анкетирование, с целью выявления контроля над хроническим панкреатитом

4.Составить памятку пациентам, по профилактике хронического панкреатита

Методы исследования: анкетирование, логические (анализ, синтез и обобщение), сравнение и методы математической статистики. Метод анкетирования был выбран потому, что он достоверный, доступный, простой.

С целью решения задач дипломной работы было осуществлено анонимное анкетирование 32 пациентов: 21 женщин и 11 мужчин (рисунок 2). Образец анкеты приведён в приложении 1. Самому молодому респонденту – 46 лет, наиболее пожилому – 74 года.

Рис. 2. Диаграмма гендерной принадлежности пациентов

Пациенты ответили на вопросы анкеты (приложение 1) на основании этих данных я составил диаграммы для лучшего усвоению информации. Вопросы также представлены ниже.

«Нуждаетесь ли вы в дополнительной информации о своем заболевании?». 25% анкетированных респондентов (восемь пациентов из тридцати двух) не считали нужным что-либо узнать о хроническом панкреатите (рис. 3).

Рис. 3. Диаграмма распределения заинтересованных и незаинтересованных в получении информации респондентов

У этих пациентов был вызван интерес к получению такой информации. Осведомлённые о заболевании респонденты получили информацию примерно в 20% случаев из буклетов и памяток, в 35% – из индивидуальных бесед, в 20% – из интернета, в 5% – из лекций, в 5% – из медицинских книг, в 15% – из телепередач (рис. 4)

Из рисунка 4 очевидно, что большинство респондентов черпали информацию из индивидуальных бесед медицинских работников с пациентами, а также из буклетов и памяток, а также интернета.

Пациентам был задан вопрос: «Откуда вы предпочли бы получать дополнительную информацию о хроническом панкреатите?». Из желающих получить дополнительные сведения о заболевании примерно 25% респондентов предпочли бы их обрести из буклетов и памяток, 40% - из индивидуальных бесед медработников с пациентами, 20% - из интернета, 5% - из лекций, 0% - из медицинских книг, 10% - из телевизионных передач (рис. 5).

На диаграмме (рисунок 5) доминируют сектора индивидуальных бесед, а также буклетов и памяток. Поэтому фельдшер, выполнив две указанные разновидности профилактической деятельности, может значительно улучшить информированность пациентов о хроническом панкреатите. С этой целью я составил памятку (приложение 2) и распространил её среди пациентов.

Был проведен устный опрос (рисунок 6) по поводу соблюдения рекомендации диеты, 17 пациентов – постоянно соблюдают рекомендации по меню, 8 – частично, 6 – редко, и один не соблюдает. Не приверженному комплайенсу пациенту была объяснена необходимость соблюдения рекомендаций медработников.

2.3 Контролируемость симптомов хронического панкреатита с профилактической самодиагностикой признаков болезни

На основе анкетных данных (приложение 1) по контролю за симптомами хронического панкреатита, были составлена статистика о проявлении этих симптомов у пациентов. 

На рисунке 7 представлена информация о пациентах, испытывающих боли в эпигастральной области или в правом подреберье, которые могут возникать как после еды, так и на голодный желудок. У 24 пациентов частые боли в указанной области, 8 человек редко испытывают подобные боли.

«Часто ли у вас проявляются диспепсические расстройства характерные хроническому панкреатиту? (вздутие живота, понос, урчание в животе, тошнота)». Данные отображены на рисунке 8. 20 человек утверждают о частых проявлениях, у 12 такие проявления происходят редко.

«Наблюдается ли у вас снижение или отсутствие аппетита, а также резкая потеря веса?». Потеря или отсутствие аппетита влекущая потерю массы тела проявилась у 18 пациентов, у 10 пациентов проявлялась легкая потеря аппетита без значительной потери массы тела, у четырех людей не было таких проявлений (рисунок 9).

Рис. 9. Диаграмма контроля аппетита и массы тела

«Как часто вы осуществляете самодиагностику? (следите за симптомами хронического панкреатита)». Регистрацию симптомов (приложение 1) выполняют ежедневно одиннадцать пациентов, часто – тринадцать, редко – семеро, и двое не осуществляют (рисунок 10). Не приверженным комплайенсу пациентам была объяснена необходимость соблюдения рекомендаций медработников.

Рис. 10. Диаграмма самоконтроля симптомов пациентами

«Насколько вы осведомлены о своем заболевании (хроническом панкреатите)?». Указавших об отличной информированности было тринадцать, о высокой информированности – девять, о частичной информированности – семеро, о слабой информированности – троя, а не информированным себя никто не счёл (рисунок 11).

Рис. 11. Диаграмма осведомлённости пациентов о хроническом панкреатите

Контролируемость симптомов хронического панкреатита была признана у одиннадцати респондентов отличной, у девяти высокой, у четырёх средней, у двух низкой и у семерых неудовлетворительной.

Была составлена таблица 2 зависимости контролируемости симптомов хронического панкреатита от информированности пациентов о заболевании и регулярности проявления симптомов с регистрацией показаний теста.

Таблица 2

Аналитическая зависимость контролируемости симптомов хронического панкреатита от информированности пациентов о заболевании и регулярности проведения теста с регистрацией результатов

2.4. Выводы 

1) Наиболее контролируемы симптомы хронического панкреатита у тех пациентов, которые одновременно и отлично информированы о заболевании, и ежедневно следят за своим рационном и окружающей их средой.

2) Информировать о заболевании хроническим панкреатитом наибольшую долю пациентов нужно путём индивидуальных бесед и с помощью распространения буклетов и памяток.

3) Результатам исследовательской части дипломной работы нельзя присвоить какую-либо степень достоверности, прежде всего, из-за небольшого числа информантов.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате исследования данной работы на тему: «Хронический панкреатит» были изучены вопросы, касающиеся данного заболевания: что это за заболевания, причины их возникновения, факторы риска, способствующие развитию этого заболевания, особенности течения, а также влияние информативности пациентов о заболевании, основных методах лечения и профилактики. 

Хронический панкреатит — это воспалительно - дегенеративный процесс в поджелудочной железе 

Написав дипломную работу, я пришел к таким выводам:

1. Основными жертвами панкреатита чаще всего становятся люди, склонные к перееданию, любители жирной пищи, алкоголя.
2. Ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, задерживаются в ней или ее протоках, и начинают разрушать саму железу, а попадая в кровь вызывают симптомы общей интоксикации.
3. В клинической картине преобладают такие симптомы как: периодические боли, рвота, температура, снижение аппетита, потеря массы тела и т.д.
4. Необходимо соблюдать предписания и рекомендации врача. 
5. Если не соблюдать рекомендации, в скором времени, возможно, развитие серьезных осложнений, вплоть до летального исхода. 

Подводя итог можно сказать, что хронический панкреатит является очень важной проблемой, как медицины, так и общества. Ведь хронический панкреатит влияет на образ жизни человека. Поэтому на основе выводов можно сделать такие рекомендации:

1. Вести здоровый образ жизни (закаливание, свежий воздух, режим дня)

2.В случае болезни в первую очередь необходимо обратиться к врачу (лучше перед началом заболевания или в самом начале).

4.Соблюдать предписанную диету (рациональное и сбалансированное питание).

5. Исключить факторы риска: переедание, алкоголь, курение и т.д.

6. Знать признаки и симптомы своего заболевания, и проводить самодиагностику.

Практическая значимость дипломной работы заключается в том, что материалы исследования, выводы и обобщения, сформулированные в данной работе, могут быть использованы в лечении и профилактики хронического панкреатита. 

Таким образом, в данной работе поставленные цели и задачи были достигнуты. 

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Губергриц Н.Б. Новая международная классификация хронического панкреатита M-ANNHEIM (2007) // Вестник клуба панкреатологов. — 2014. № 1. — С. 10—25
2. Губергриц Н.Б. Боль при хроническом панкреатите: клинико-морфологические сопоставления// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2015; 5: 58-66.
3. Ивашкина В.Т. Гастроэнтерология: Клинические рекомендации / Под ред. В.Т.Ивашкина. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. – 208 с.
4. Калинин А.В., Хазанов А.И., Спесивцев В.Н. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика: Учебное пособие. — М.: ЦИУВ МО РФ, 2014. — 44 с.
5. Кубышкин В.А. Профилактика и лечение хронического панкреатита // Рус. мед. журн. - 2015; 2: 17-22
6. Кучерявый Ю.А. Пациент с хроническим панкреатитом: ошибки ведения, возможные причины и пути решения // Гастроэнтерология. – Приложение Consilium medicum — 2014; 1: 46–55
7. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы: практическое руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 726 с.
8. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения. // Consilium medicum — 2014; 1: 23–26.
9. Яковенко А.В. Хронический панкреатит, клиника и диагностика // Практикующий врач. - 2014; 13(2): 34-35.
10. Википедия - https://ru.wikipedia.org/wiki/Хронический_панкреатит - Хронический панкреатит 
11. Красота Медицина - http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/chronic-pancreatitis - Хронический панкреатит
12. Doctor-365 - https://doctor-365.net/pankreatit/ - Панкреатит
13. Polandmed - http://polandmed.ru/disease/pankreatit - Панкреатит

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Анкета по контролю над симптомами хронического панкреатита

С целью контроля над хроническим панкреатитом предложено заполнить анкету. Нужно отметить по одному варианту ответа, который точнее всего отражает состояние за последнюю неделю. 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 

Памятка по профилактике хронического панкреатита

Если вы будете контролировать хронический панкреатит и следить за его симптомами (рис. 10), то приобретёте нормальную социальную и физическую активность, возможность заниматься любимыми делами. Для этого необходимо соблюдать все рекомендации медработников, получать новую информацию о заболевании хроническим панкреатитом, точно и правильно применять лекарственные средства и соблюдать прописанную диету №5 – 5п.

Рис. 10. Симптомы хронического панкреатита

На болезнь негативно влияет постоянное употребление жареного, страсть к острым или жирным блюдам, увлечение алкоголем. Следует избегать активного и пассивного курения. А несоблюдение рациона приведёт к нарушению пищеварения.