Порядок проведения патологоанатомических вскрытий больных COVID-19

В случае смерти в стационаре больного с установленным при жизни диагнозом COVID-19 или отнесенного к категории «подозрительный и вероятный случай COVID-19» патологоанатомическое вскрытие в соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом Минздрава России № 354н от 06.06.2013 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» проводится в патологоанатомических отделениях, обслуживающих данное учреждение здравоохранения. Отмена вскрытия не допускается. Категория сложности 5 (приложение 1 Приказа №354н).

Администрация патологоанатомических бюро, патологоанатомических отделений больниц и бюро судебно-медицинской экспертизы обеспечивает соблюдение требований СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)» и другими нормативными и методическими документами в отдельной секционной.

В патологоанатомическом отделении должен быть полный набор инструкций и необходимых средств для их реализации:

• Методическая папка с оперативным планом противоэпидемических
• мероприятий в случае выявления больного COVID-19;
• Схема оповещения;
• Памятка по технике вскрытия и забора материала для бактериологического исследования;
• Функциональные обязанности на всех сотрудников отделения;
• Защитная одежда (противочумный костюм II типа и др.);
• Укладка для забора материала;
• Стерильный секционный набор;
• Запас дезинфицирующих средств и емкости для их приготовления.

Медицинские отходы, образующиеся в результате патологоанатомического вскрытия таких трупов, утилизируются в соответствии с правилами и нормативами СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».

Патологоанатомическое вскрытие осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России №354н в присутствии специалиста организации, уполномоченной осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Вскрытие проводит или его контролирует заведующий/ наиболее опытный патологоанатом. Вскрытие должно быть проведено в максимально возможные ранние сроки. Аутопсийный материал (кусочек легкого, а по клиническим показаниями других органов) в кратчайшие сроки направляется в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации на предмет наличия COVID-19, а также других вирусных и бактериальных возбудителей респираторных инфекций. Объем и вид биологического материала согласовывается с территориальным органом Роспотребнадзора.

В патологоанатомическом отделении проводится гистологическое исследование с изучением всех основных органов, подробным описанием морфологических изменений, особое внимание уделяя изменениям в органах дыхательной системы. В необходимых случаях следует использовать дополнительные окраски и методы исследования. Все диагностически значимые морфологические изменения необходимо по возможности фиксировать с помощью фото- (или видео-) съемки.

Для гистологического исследования забирают образцы каждого органа. Их фиксация по продолжительности должна соответствовать размерам кусочка. После фиксации кусочки ткани эпидемиологической опасности не представляют, и дальнейшая пробоподготовка проводится обычным образом. Микроскопическое исследование включает в обязательном порядке: трахею (проксимальный и дистальный отделы); центральную часть легкого с сегментарными бронхами, правые и левые бронхи первого порядка; репрезентативные участки легочной паренхимы из правого и левого легкого. Кроме того, забирают фрагменты печени, селезенки, почки, сердца, надпочечника, поджелудочной железы, головного мозга с мягкой мозговой оболочкой, желудка, тонкой кишки, толстой кишки, внутригрудной лимфатический узел (например, бифуркационный), а при необходимости и других органов. При выявлении в ходе секционного исследования патологических изменений, необходимо взять фрагменты измененных органов и тканей. При необходимости, проводится маркировка образцов.

Окончательный патологоанатомический диагноз формулируется в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества патологоанатомов «Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях» RPSA.1(2016) после завершения гистологического исследования и получения результатов лабораторных исследований. Проводится консультирование наблюдений ведущим специалистом по инфекционной патологии субъекта Российской Федерации, определенным его исполнительным органом в области здравоохранения, а, при необходимости, и ведущими специалистами страны из числа членов рабочей группы главного патологоанатома Минздрава России. При формулировке патологоанатомического диагноза следует дифференцировать:

1. Наступление летального исхода от COVID-19, когда COVID-19 является основным заболеванием (первоначальной причиной смерти);
2. Наступление летального исхода от других заболеваний, при наличии COVID-19 (диагностированной с применением методов амплификации нуклеиновых кислот), но без ее клинико-морфологических проявлений, которые могли бы стать причиной смерти. При этом, возможно, обострение и неблагоприятное течение болезней органов кровообращения, онкологических и других заболеваний, которые и становятся причиной смерти. В таких ситуациях COVID-19 не должен расцениваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и указывается в диагнозе как коморбидное заболевание. Следует также анализировать возможность развития ятрогенных осложнений и причин смерти, связанных, прежде всего, с терапией, проведением ИВЛ.

Наиболее частым осложнением COVID-19 является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Кроме того, зарегистрированы такие осложнения, которые также могут рассматриваться как непосредственная причина смерти:

• Острая сердечная недостаточность;
• Острая почечная недостаточность;
• Септический шок;
• ДВС;
• Полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органо и систем);
• Вторичные бактериальные и грибковые инфекции.